나라에서 책임지고 병원비 부담을 줄여주겠다고 하는 대표적인 질병인 치매의 경우 치매 국가책임제에 따라 장애 요양 비용 부담 완화, 중증치매환자 치매 의료비 90% 건강보험 적용 등 환자 본인뿐만 아니라 그 가족들에게도 너무 다행스러운 제도가 바로 산정특례 대상 질병에 포함된 경우 국가에서 병원비의 90%를 부담, 나머지 10%만 본인이 책임지면 되는 제도입니다.
[ 중증질환 산정특례 대상 질병 ]
- 암 - 상병코드 C00~C97 , D00~D09 , D32~D33, D37~D48
- 중증치매 -
- 중증외상
- 중증화상
- 심장질환
- 뇌혈관질환
- 결핵 - 상병코드 U84.3 , A15~A19
- 중증난치질환
- 희귀 질환
■ 산정특례 란
줄 증 질환에 대하여 환자가 부담하는 진료비 본인부담률을 낮추어 주는 제도로 특히나 진료비 본인부담이 높은 암호 나잖아 희귀 난치성 질환 등으로 확진된 경우 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 건강보험공단 또는 의료기관에 제출하여 혜택을 볼 수 있는데 질병에 따라 등록일로부터 5년까지 산정특례 혜택을 볼 수 있으며 대상 상병의 진료 시 진료비의 5% ~ 10%만 본인이 부담하는 혜택을 받게 되는 제도입니다.
[ 산정특례 대상 상병과 적용기간 ]
- 희귀. 중증 난치질환자, 암환자 : 산정특례 등록일로부터 5년
- 결핵은 등록 시작일로부터 치료 종료 시까지 ('16년 7월 1일 이후 등록자에 해당)
- 중증화상환자 : 산정특례 등록일로부터 1년 이후 6개월 연장 가능
- 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자 : 최대 30일 ( 단, 복잡선청성 심기형 및 심장이식은 최대 60일)
- 적용기간이 짧은 점을 감안하여 본인부담 면제 혜택만 부여
- 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 등록 없이 지원 가능
| 구분 | 시행시기 | 적용대상 | 특례기간 | 본인부담률 (입원.외래동일) |
| 암 | '05.9월 | 산정특례 등록 암환자 |
5년 *재등록 가능 |
5% |
| 뇌혈관 질환 |
'05.9월 | 해당상병 수술.급성기입원 뇌혈관질환자 |
최대30일 | 5% |
| 심장질환자 | '05.9월 | 해당상병 수술.약제투여 심장질환자 |
최대30일 (입원.외래) 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일 |
5% |
| 희귀및 중증난치질환 |
'09.7월 | 산정특례 등록 희귀 및 중증난치질환자 |
5년 (상세불명희귀질환자 1년) *재등록가능 |
10% |
| 결핵 | '09.7월 | 산정특례 등록 결핵환자 |
결핵치료기간 (치료시작~종결) |
0% |
| 중증화상 | '10.7월 | 산정특례 등록 중증화상환자 |
1년 (6개월 연장) |
5% |
| 중증외상 | '16.1월 | 중증외상환자 | 최대30일 (입원) |
5% |
| 중증치매 | '17.10월 | 산정특례 등록 중증치매환자 |
5년 (V810은 매1년간 60일) |
10% |
위의 질병 중 세부 산정특례 대상 상병코드에 포함되는 경우 외래 또는 입원진료 (질병군은 입원진료, 고가 의료장비인 CT, MRI, PET 사용 및 약국 포함) 시 요양급여비용의 100분의 5만 본인부담을 하게 됩니다.
단, 전액 본인부담금, 선별급여, 비급여는 제외됩니다. (병원 영수증 상에 구분되어 있음)
[ 산정특례 대상자의 진료 적용 ]
- 산정특례 질환 치료 목적으로 병원 방문 시 특례 적용
- 산정특례 대상 질환이 아닌 경우에도 특례 상병을 진료하는 날 동시 진료 시에는 특례적용 (가급적 산정특례 대상 질병 진료시 다른 과 진료를 같이 보면 동일한 혜택이 가능합니다. )
- 산정특례가 아닌 상병의 경우 특례대상 상병의 합병증을 진료하는 날 동시에 진료했다면 특례적용
- 해당 상병이나 합병증과 무관한 병으로 병원 진료시에는 산정특례 적용이 안됩니다.
[ 산정특례 신청방법 ]
실제로 병원 진료 후 해당 산정특례 대상 상병으로 진단이 나온 경우 환자 본인이 건강보험공단을 통해 병원비 감면을 신청하는 것이 아니라 진단과 동시에 해당 병원에서 진료비 혜택을 바로 볼 수 있도록 건강보험공단 지사 또는 요양기관 EDI대행을 통해 등록 절차를 밟아 신청하게 됩니다.
- 산정특례 대상 신청 플로우
- 지원대상자 등록신청 1 - 건강보험공단 심사 후 산정특례 등록 통보 ( 이메일, SMS 문자)
- 지원대상자 등록신청 2 - 병원. 요양기관에서 EDI 등록신청 대행을 통해 건강보험공단에 등록대행 송신 이후 지원대상자에게 산정특례 등록 통보
따라서 대부분의 산정특례 대상자 선정 방식은 두 번째 순서에 따라 진행되기에 별도의 양식 (건강보험 산정특례 등록신청서) 작성 없이 등록이 됩니다.
그럼에도 불구하고 정확한 상병코드 명을 모르거나 또는 현재의 질병 등이 산정특례 대상인지 여부를 확인하고 싶은 경우 건강보험공단 콜센터 1577-1000으로 문의하거나 또는 공단 홈페이지를 통해 확인하여야 합니다.
산정특례 대상 조회 및 안내
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