건강보험 전 국민에게 혜택이 돌아가지만 몇몇 경우에는 병원 진료 이용 시에 자기 부담으로 전액을 치료해야 하는 경우가 있습니다. 그렇다고 교통사고, 폭행, 산재환자 등은 무조건 해당 관련 보험이나 건강보험이 제한된다는 판단을 병원이 하는 것이 아니라 '급여제한 여부 조회'를 이용하여 건강보험공단에 문의 후 적용 여부를 확인할 수 있습니다.
■ 건강보험 적용여부 확인을 위한 급여제한 여부 조회제도 란
전 국민의 건강보험 가입은 당연한 수순임에도 몇몇 사례로 다쳐서 병원 진료를 받는 경우에는 해당 병원에서 건강보험 적용 여부를 결정하는 것이 아니라 건강보험공단에 환자에 대해서 적용 여부를 조회하고 사고의 발생원인 등을 확인한 후 건강보험을 적용할지 결정 후 이를 다시 환자와 병원에게 알려주는 제도를 말합니다.
일예로 교통사고로 입원하거나 다쳐서 병원진료를 하는 경우 교통사고로 내원했다고 하면 당연히 자동차보험으로 처리하여 대인사고 접수 번호를 확인하여 진행하거나 만약 자신의 자동차 과실(단독사고) 등으로 내원하는 경우에도 사고 접수 후 보험사로부터 접수번호를 받아 자동차보험으로 처리하는 것이 당연한 것처럼 돼있습니다.
그러나 실제로 내가 가입한 자동차보험을 이용하지 않아도 또는 내가 과실이 많고 상해정도가 심하면 우선 건강보험으로 치료 후 실손보험으로 처리하면 좋은 것처럼 교통사고의 경우 병원의 안내와 무관하게 건강보험 적용 여부를 확인할 수 있는 '급여제한 여부 조회'제도를 이용해서 문의 후 건강보험으로 치료가 가능합니다.
관련 근거자료는 '국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조(급여의 제한 여부의 조회 등)입니다.
[ 급여제한여부 조회대상은 ]
- 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때
- 고의 또는 과실에 의한 제삼자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때
- 업무상 또는 공무상 질병. 부상. 재해로 인하여 진료를 받을 때
- 다른 법령에 의하여 보험급여를 받은 경우
급여제한은 말 그대로 건강보험을 적용하여 저렴하게 이용할지 또는 본인부담으로 병원비를 처리해야 하는지를 조회하여 건강보험공단에서 판단한다는 뜻입니다.
따라서 위의 일반적인 급여제한여부를 조회하는 경우는 무조건 안 되는 것이 아니고 건강보험공단에서 확인 후 적용이 가능할 수도 있다는 뜻입니다.
[ 건강보험 급여를(적용) 제한하는 조건 ]
그렇다면 건강보험 적용을 받지 못하도록 하는 항목을 알면 위와 같은 사고라 하더라도 적용이 가능할 수 있다는 것을 알 수가 있습니다.
- 고의 또는 중대한 과실로 범죄행위로 사고를 발생시킨 경우
- 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
- 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 등을 기피한 경우
- 업무(공무)상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험금여나 보상을 받게 되는 경우
- 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우
- 건강보험료 체납에 따른 급여제한
등이 있으며 이외에도 급여정지 기간 중 수급, 건강보험가입자 중 자격을 상실한 후 진료받는 경우, 건강보험증 대여 또는 도용 등 있습니다.
[ 건강보험 급여제한 여부조회 처리 순서 ]
교통사고 등으로 내원한 경우 당연히 자동차보험으로 처리해야 한다고 하는 경우 조회서를 받아서 아래 순서대로 처리하면 됩니다.
- 병원 원무과에 방문 (건강보험 대상자 = 환자)
- 병원 원무과에서 급여제한 여부 조회서를 받아 작성 후 원무과에 제출
- 병원은 급여제한여부 조회서를 건강보험공단으로 발송
- 건강보험공단은 대상자의 상병 발생 경위 확인 및 병원, 경찰서 등 관련 자료 확보
- 건강보험공단은 보험급여적용여부 결정
- 건강보험공단은 급여적용결정여부를 해당 병원과 대상자에게 통보
- 건강보험공단은 접수받은 날로 7일이내에 대상자와 병원에 통보
[ 교통사고시 건강보험 처리하는 것이 유리한 경우 ]
무조건 내과실이 많은 교통사고라 하더라도 가해자와 피해자 간에 대인 접수가 되었다면 자동차보험으로 처리하는 것이 많지만 (이런 경우 쌍방 사고로 서로 합의 본 것으로 간주하여 건강보험적용을 받아 처리하더라도 구상을 받게 됩니다.) 내 과실 100%의 사고인 경우 가해자이면서 피해자인 내가 자동차보험으로 처리하는 것이 아니라 건강보험으로 우선 처리하고 이후 민간보험인 실손보험을 받는 경우에는 구상이 들어오지 않습니다.
또한 쌍방사고임에도 상대방에서 대인 접수를 해주지 않아 치료가 우선인 경우 건강보험 적용을 받으며 향후 건강보험공단에서 가해자에게 구상이 들어가게 됩니다.
대표적인 사고인 교통사고를 예를 들어서 설명을 한 것일 뿐 여러 사고에서 '급여제한 여부 조회제도'는 유용하게 쓰일 수 있다는 점을 들어 설명드렸습니다.
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